eastcare, 06.02.2020
Aktuelle Methode der santésuisse im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Die Vertragspartner santésuisse, curafutura und der Ärzteverband FMH haben sich Anfang 2017 auf die neue Varianzanalyse (Regressionsanalyse) als Grundlage für die Statistik der Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung geeinigt.
Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 deutlich überschreiten (neu bereits ab 20 Prozentpunkten) gelten als statistisch auffällig. Diese statistische Auffälligkeit bedeutet aber noch nicht, dass eine unwirtschaftliche Arbeit dahintersteht. Die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Leistungserbringung muss weiterhin in einer umfassenden Einzelfallbeurteilung überprüft werden. Die neue Methode betrifft lediglich das Screening (die Eruierung) von statistisch auffälligen Ärzten.
Hier die verschiedenen Methoden in der Übersicht:
Alter & Geschlecht:
Der Einfluss von diesem Faktor variiert stark je nach medizinischer Fachspezialität. So ist die Kostenkurve zum Beispiel bei den Grundversorgern nach Altersgruppen steigend; das zunehmende Alter einer Patientin/ eines Patienten generiert im meisten Fall auch höhere Kosten. Hingegen entwickelt sich diese Kostenkurve beispielsweise bei der Fachdisziplin Psychiatrie und Psychotherapie relativ flach. Das bedeutet, dass das Patientenalter bei dieser Fachspezialität die Kosten nur begrenzt beeinflusst.
Wahlfranchise:
Beim Abschluss der Versicherung können Patienten zwischen sechs Franchisestufen wählen. Diese sechs Stufen wurden für die Regressionsanalyse in zwei Gruppen zusammengefasst. Als niedrig gelten bei Erwachsenen die beiden tiefsten Franchisen (CHF 300.00 und CHF 500.00), als hoch alle übrigen Franchisen. Weil Patienten mit einer tieferen Franchise, unabhängig vom Alter, statistisch bedeutsam höhere Kosten generierten, eignet sich die Wahlfranchise als Morbiditätskriterium.
Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr:
Dieses Morbiditätskriterium wird ebenfalls im Risikoausgleich berücksichtigt. Denn hatte ein Patient einen Spital- oder Pflegeheimaufenthalt von mindestens drei aufeinanderfolgenden Nächten im Vorjahr, wirkt sich dies nachweislich auf die Gesundheitskosten aus.
Pharmaceutical Cost Groups (PCG):
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) listet aktuell 24 PCG’s auf. Mit diesen Pharmazeutischen Kostengruppen wird die Häufigkeit bestimmter chronischer Krankheiten in einem Patientenkollektiv indirekt über Indikatoren abgebildet, die auf Medikamentenabrechnungen beruhen. Bei der neuen Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskotrolle wird eine PCG nur dann berücksichtigt, wenn innerhalb einer Facharztgruppe (dieselbe Fachspezialitäten) bei über dreissig Ärzten eine gewisse Mindestmenge an PCG-relevanten Medikamenten verschrieben wurde. Dies aus der Begründung heraus, dass es genügend Beobachtungen braucht, um den Einfluss zuverlässig einschätzen zu können.
Hilfestellung und Analysen von eastcare:
Einzelne Morbiditätskriterien wie die Wahlfranchise und Spitaltage aus dem Vorjahr sind uns nicht bekannt, da wir diese Daten nicht aus den Abrechnungsdaten ermitteln können (weil nicht vorhanden). Kanton, Alter und Geschlecht werden in unseren bereits heute zur Verfügung stehenden individuellen Auswertungen (z.B. Praxis-Kompass) berücksichtigt. Bei der Morbiditätskorrektur der PCG’s arbeiten wir mit Hochdruck an einer Lösung und gehen davon aus, dass wir diese in unseren Auswertungen ab ca. Mitte April 2020 (für Leistungsdaten des Kalenderjahrs 2019) mitberücksichtigen können. Wenn Sie uns Ihre Statistiken der santésuisse (Regressionsindex / Anova / RSS) zur Verfügung stellen, haben wir bis auf Weiteres aber nach wie vor die Möglichkeit, diese in unsere Analyse miteinzubeziehen.
Diese Auswertungen der santésuisse können jederzeit über diesen Link bestellt werden.