Wirtschaftlichkeitskontrolle und Tarifanwendung

Im März berichteten wir über Änderungen im Zusammenhang mit Wirtschaftlichkeitsverfahren, die bei Verdacht auf Verstösse gegen die WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) von den Versicherern angedroht werden. Das seit 2018 mittels Regressionsmethode durchgeführte Screening hat seine Vorteile: Viele früher zu Unrecht angeschriebene Ärztinnen und Ärzte sind nicht mehr auffällig. Ein Nebeneffekt der stets weiterentwickelten Methode ist jedoch die erhöhte Komplexität – die Interpretation der Resultate erfordert vertiefte Kenntnisse der Methode.

Wir erachten die professionelle Begleitung des Arztes zu diesen Themen als sehr wichtig und erweitern unsere Dienstleistungen entsprechend. Aktuell erarbeiten wir Massnahmen, die über die Begleitung des bereits angeschriebenen Arztes hinausgehen. Wir haben dazu Instrumente erarbeitet, welche zur rechtzeitigen Verhinderung von unnötigen Auffälligkeiten führen, wie sie z.B. durch falsche Anwendung von Tarifpositionen unbeabsichtigt entstehen. Solche Auffälligkeiten werden vermehrt auch losgelöst von Wirtschaftlichkeitsverfahren von verschiedenen Versicherern verfolgt.

Wir bauen niederschwellige Angebote auf, wie z.B. die Beurteilung des Regressionsberichts, den der Arzt von santésuisse bezieht. Wir prüfen einen allfälligen Handlungsbedarf und geben Empfehlungen ab. Zudem planen wir die Aufgleisung einer Hotline und wir haben unsere bewährte, individuelle Auswertung, den Praxis-Kompass, an die neuen Gegebenheiten angepasst. Schulungen für Manager von Gruppenpraxen, die mit dem «gewichteten Mischindex nach FMH-Facharzttitel» eine zusätzlich Komponente aufweisen, sind ebenfalls in Vorbereitung. Unsere konkreten Angebote folgen in Kürze.

Ein neues Leiturteil des Bundesgerichts stellt fest, dass eine statistische Auffälligkeit, wie sie santésuisse ermittelt, nicht als Beweismittel ausreicht, um unwirtschaftliches Handeln festzustellen. Dafür sind die von uns geforderten nachgelagerten Einzelfallprüfungen nun auch aus rechtlicher Sicht zwingend. Diese begrüssenswerte Entwicklung ändert allerdings nichts an unserer Empfehlung für die frühzeitige Vermeidung von unnötigen Auffälligkeiten. Wenn ein Arzt von Versicherern angeschrieben wird, dann empfehlen wir unbedingt den Einbezug unserer erfahrenen Spezialisten. Gemeinsam werden die weiteren Schritte festgelegt und erarbeitet. So bietet z.B. der Praxis-Kompass Grundlage für ein datengestütztes Argumentarium, das im Rahmen der Mitwirkungspflicht eines Arztes zu liefern ist, wenn Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden.

Wir stehen mit unseren Spezialisten gerne zur Verfügung.