Managed Care, HMO-Modelle und Trittbrettfahrer

Das fmc Schweizer Forum für integrierte Versorgung hat in den vergangenen beiden Jahrzehnten jeweils die Anteile der Versicherten nach Versicherungsmodell erhoben.

Den grössten Zustrom an Versicherten innerhalb der Alternativen Versicherungsmodelle haben in den letzten Jahren die von den Krankenversicherungen neu lancierten Produkte rund um die Telemedizin, alleinstehend oder in Kombination wie z.B. mit den Apotheken erfahren. Beim «echten» Hausarztmodell war die Produktinnovation geringer: das Wachstum hat sich stark reduziert.

Beiden Modellen ist gemein, dass ihnen eine vertragliche vereinbarte Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherung und Arzt zugrunde liegt. Das HMO-Modell (Abkürzung für «Health Maintenance Organization») wird von den Krankenversicherungen grossmehrheitlich mit Verbünden von Medizinischen Zentren/Gruppenpraxen wie z.B. Sanacare oder Medbase abgeschlossen. Einzelne Krankenversicherungen nehmen es mit der Terminologie nicht so genau und nutzen dieses Versicherungsmodell teilweise ebenfalls für Ärztenetze mit Einzelpraxen, was verständlicherweise zur Verwirrung führen kann.

Einige Krankenversicherungen bieten «falsche» Hausarztmodelle oder sogenannte Listenmodelle an, welche nicht auf einer vertraglichen Ebene mit den Ärztenetzen geregelt sind. Die beteiligten Hausärzte erhalten in diesen Fällen keine Daten und wissen nicht, wer bei ihnen eingeschrieben ist, sollen aber trotzdem die Patienten wie im echten Hausarztmodell betreuen und koordinieren. Sowohl die Patienten wie auch die Hausärzte müssen sich umständlich mit Papier-Überweisungsschreiben beschäftigen. Im echten Hausarztmodell können die Ärzte alle Überweisungen elektronisch melden, was effizienter und kostengünstiger ist, auch wenn einzelne Versicherer zusätzlich ein Papier-Formular anbieten.

Trittbrettfahrer mag niemand, von daher sind und bleiben sie ein Ärgernis. Gesetzlich lässt sich nicht dagegen vorgehen, aber als Hausarztpraxis (Arzt und/oder MPA) besteht durchaus die Option, durch Aufklärung des Patienten Gegengewicht zu geben und sich so eine Verdienstmöglichkeit ausserhalb des TARMED zu erschliessen.