eastcare, 30.03.2023
Neuigkeiten rund um die Wirtschaftlichkeitsprüfung
Das Krankenversicherungsgesetz verlangt, dass die Versicherer und Leistungserbringer eine gemeinsame Methode zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vereinbaren. Auf Wunsch von Curafutura und der FMH fanden in den letzten Monaten Vertragsverhandlungen statt. Hier eine Übersicht über die rückwirkend per 1. Januar 2023 in Kraft getretenen Änderungen.
Ausgangslage
Die Krankenversicherer sind nach Art. 56 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet zu überprüfen, ob die Betreuung der Patientinnen und Patienten durch die medizinischen Leistungserbringer nach dem im KVG geforderten Gebot der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien gemäss Art. 32 KVG) erfolgt.
Der erwähnte Vertrag ist Gegenstand dieser Überprüfung und basiert auf der sogenannten Screening-Methode. Diese Screening-Methode hat zum Ziel, mittels statistischer Methoden Leistungserbringer mit auffälligen (zu hohen) Kosten zu identifizieren. Seit dem Jahr 2018 wird dazu eine zweistufige Regressionsmethode angewendet, welche die bisherige ANOVA-Methode abgelöst hat. Ärztinnen und Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 deutlich überschreiten, gelten als statistisch auffällig und werden einer Einzelprüfung – mittels Analyse der Tarif- und Medikamentenanwendung und des Patientenkollektivs – unterzogen.
Eine Überschreitung des Indexwerts per se bedeutet aber nicht, dass eine Überarztung vorliegt. Im Falle einer allfälligen Auffälligkeit ist zwingend eine Einzelfallbeurteilung vorzunehmen. Dabei geht es primär um die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten, die auf Basis der Screening-Methode nicht oder nicht genügend berücksichtigt werden können.
Im Rahmen der eingangs erwähnten Vertragsverhandlungen konnten aus Sicht der Ärzteschaft deutliche Verbesserungen gegenüber dem bisherigen Vertrag erreicht werden. Folgende Anpassungen sind hervorzuheben:
- Präzisierung der Einzelfallanalyse
- Einbringen der Praxisbesonderheiten
- Offenlegung der Vollmachten der Versicherer
- Offenlegung des Abdeckungsgrad der verwendeten Datengrundlage
- Berücksichtigung aller Praxisformen
- Ergänzung und Detaillierung zum Monitoring
- Sicherstellung, dass ein Arzt nur einmalig für den gleichen Sachverhalt belangt werden kann
Weiterführende Informationen zum neuen Vertrag und zu den Verbesserungen finden Sie auf den Webseiten der FMH und SAEZ.
Schweizerische Ärztezeitung - Angepasster Vertrag im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung (saez.ch)
Weitere Neuigkeiten bei Santésuisse wurden mit der Verfügbarkeit des Regressionsbericht 2021 ab Ende November 2022 lanciert. Der Regressionsbericht wurde grundlegend überarbeitet. Mit der Ablösung der ANOVA – Methode ist diese im Bericht ersatzlos gestrichen worden. Der neue Bericht kommt «moderner» daher und mit der farblichen Untermalung der einzelnen Rubriken und der neuen Diagrammen wird die Darstellung des Dateninhalts verbessert.
Ein Beispiel des neuen Berichts finden Sie hier:
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